2003년 1학기 환자-의사-사회1 Report

의사에게 있어서 가족의 중요성과 의의

한 개인에 대해 생각함에 있어서 절대 간과할 수 없는 요소 중 하나가 그가 속한 사회이다. 인간이 대부분의 다른 동물과 구분되는 특징으로 생각되는, 사회는 작게는 가족부터 크게는 국가에 이르기 까지 한 개인이 속한 모든 조직이라 할 수 있다. 개인이 속한 사회의 성격과 그 사회와 개인이 이루는 상호 관계는 한 명의 인간으로서 살아가는 데 있어 지대한 영향을 미친다. 그 중 가장 기본적이며 원초적인 사회 집단인 가족이 행사하는 영향력은, 한 인간의 출생과 성장이 이루어지는 집단으로서, 다른 사회 집단보다도 크다고 할 수 있다.

일반적으로 다루어지는 가족에 대한 논의는 개인에게 미치는 정서적, 교육적 영향에 국한되고 있다. 하지만 시야를 좀 더 넓혀, 가족이라는 집단 자체의 유형과 가족 구성원 간의 상호 관계에 의해 파생되는 제반 문제가 전반적으로 다루어져야 한다. 특히 환자를 상대해야 하는 임상가의 시점이라면, 그 중에서도 건강에 –정신적인 건강뿐만 아니라 육체적인 건강까지도- 대해 깊게 생각해 볼 필요가 있다. 가족의 기능과 그 영향에 대한 전반적인 이해는, 실제적으로 환자를 대해야 할 의사에게 기본적으로 바탕을 이루어야 할 내용이다.

기본적으로 다른 동물과는 달리 인간이 가족을 이루어 살아가고 있는 이유에는 여러 가지 설이 있으나 그 중 하나는 인간의 생물학적 특성 때문이라고 할 수 있다. 타 동물과는 달리 발정기가 없고 상대적으로 long term care가 필요한 동물인 인간은, 그에 따라 자녀를 양육하고 보호할 수 있으며, 성적 욕구를 충족시켜 줄 수 있는 집단인, 가족을 필요로 하게 되었다.

그러나 가족은 인간에게 이러한 원초적인 기능에 그치지 않는다. 휴식처, 음식, 경제적 지지의 제공처이며, 가족 구성원의 가장 기본적인 정서적 욕구를 충족시켜 주는 Psychosocial unit으로서, 가장 기본적인 정서적 기반을 마련해 주는, 최소단위의 사회집단이다. 스트레스, 질병으로부터의 안전기지, 보호막으로서의 기능을 하면서, 때로는 역시 사회집단의 하나이기 때문에 스트레스나 질병의 원인을 제공하기도 한다. 또한 사회의 구성원을 제공함과 동시에 사회-문화의 적응과 전승이 이루어 지는 공간이다.

가족 역시 사회집단이고 구성원 간의 정서적 흐름이 일어나고 있는 공간이기 때문에, 기본적으로는 타인이나 다른 사회 집단에서 받은 정신적, 육체적 피로를 풀고, 정신적인 위안을 받을 수 있는 공간이나, 한편으로는 가장 기본적이며 강력한 intense, negative influence를 받을 수도 있는 것이다. 어느 쪽이라 하더라도, 가족이 육체적, 정신건강적 측면에서 강력한 영향력을 미치고 있는 것은 확실하다. 따라서, 질병 또한 한 개인의 문제가 아닌 가족을 단위로 이루어져야 한다는 paradigm shift가 필요하다. 개인의 건강 문제가 전체 가족의 정서, 건강 문제가 될 수 있으며, 가족의 문제가 개인의 건강 문제로 전이될 수도 있다.

가족은 여러 단계의 발달 단계를 보인다. 두 남녀의 결혼에 의해 하나의 가족이 생성된다. 신혼시기는 아기가 없이 부부 단둘만의 시간으로서, 첫 아이의 탄생 전까지의 시기라고 할 수 있다. 첫 아이의 탄생은 가족에게 많은 변화를 가져온다. 일단 기본적으로는 구성원 수의 변화이며, care가 많이 필요한 아이 존재에 따른 자녀 양육에 필요한 부부의 희생이 따른다. 또란 부부 두 사람 만의 관계에서, 세 사람이 이루는 좀 더 복잡한 정서적 flow를 보이게 된다. 아이의 성장에 따라서 가족은 그 변화에 적응을 해 나가게 된다. 인간의 발달 과정에서 보이는 복잡한 과정은, 아이 혼자서 겪는 것이 아니라, 궁극적으로 가족 전체가 함께 겪으며, 아이의 정서적 발달 과제의 수행에 커다란 영향을 미치게 되는 것이다. 성장기가 끝나면, 자녀들 또한 혼인을 통한 독립을 하게 되고, 부부 2명만의 공간인 가족으로 돌아가게 된다. 이는 부부만의 생활기라는 면에서는 신혼 시기와 비슷하지만, 심리적 공황을 느낄 수 있는 시기이기도 하다. 그리고 가족 집단에는 그 발달 단계에 따라 물리적, 심리적 변화가 따른다. 따라서 이러한 변화에 대하여 미리 준비하고, 그 변화에 적응하는 자세가 필요하다. 상황의 변화에 따른 적응이 제대로 이루어 지지 않는다면, 아이의 바람직 하지 못한, 완벽하지 못한 사회화, 정서적 발달을 초래할 수 있다. 기본적으로 준비가 되지 못한 상태에서 출산이 이루어졌을 경우에는, 좀 더 심각한 문제가 초래될 수도 있다. 양육에 따르는 희생에 대한 준비가 되어 있지 않은 상태에서 상당한 희생을 감수해야 하는 양육에 커다란 부담을 느끼고, 아이에 대한 방기나 혹은 존재 자체에 대한 부담, 부부간의 관계 악화에서 아이, 혹은 부부의 건강 문제로 까지 확대될 수 있다.

가족에 대하여 분석하고 평가하기 위한 수단인 가족 체계에는 가족의 크기와 가족 구성원의 수, 하위체계, 경계선, 역할, 의사소통, 관계, 위계질서, 권력, 권위를 말할 수 있다. 가족 체계에 대한 이해는 한 단위의 가족을 성격을 이해하고, 가족 간에 일어나는 정서적 flow, 전체적인 가족 역동을 이해 하는데 상당한 지표를 제공한다. 또한 각각의 가족 체계 또한 밀접한 관계를 가지고 서로 영향을 주고 받는다. 예를 들면, 가족의 크기가 큰 대가족의 경우, 관계의 선택 범위는 넓으나, 정서적 영향력과 가족 간의 정신적 유대는, 가족 크기가 작은 경우에 비해 상당히 옅다고 할 수 있다. 하지만, 이러한 가족에서는 가족 구성원 간의 위계질서, 권력과 권위의 존재가 뚜렷하다. 반대로 가족의 크기가 작은 경우, 정서적인 영향력이 강한 대신, 자녀에 대한 over protection, over control이 발생하기 쉬우며, 가족 구성원 간의 관계에 대한 선택지의 저하 등으로 인하여, autonomy의 저하를 보일 수 있다. 또한 hierarchy의 붕괴가 일어날 수도 있다. 가족 간의 경계선, 즉 boundary는 가족 구성원의 autonomy와 밀접한 관계를 가지며, 정서적 영향력의 크기를 결정한다.

무엇보다도 의학에서 가족이 중요하게 다루어져야 하는 이유는, 앞서 말했듯이 가족이 정신 건강 및 신체적인 건강에 미치는 영향 때문이라고 생각한다. 일반적으로 환자를 대하는 의사는 환자가 가진 질병 자체만을 바라보는 경향이 크다. 특히 최근 가속화 되고 있는 전문화, 세분화는 의사에게 자신의 전문분야가 아닌 다른 영역에 대한 관심과 지식을 떨어뜨리는 결과를 초래하였다. 하지만 환자의 질병에 대한 효율적인 대처에는 정상조직의 병적 변화에만 관심을 보여서는 안된다. 치료 외적인 요인도 고려를 해야 원하는 대로의 치료를 행할 수 있다.

가장 기본적이며 절대 간과해서는 안될 것이 바로 가족이 개인에 미치는 영향력이다. 가족은 환자의 치료에 대한 compliance와 치료 예후 뿐만 아니라, 질병의 발견 시기, 진행 속도 까지도 영향을 미칠 수 있는 존재이다. 가족의 격려나 지지가 필요한 재활/사회 복귀 과정에서의 가족의 중요성은 크게 설명하지 않아도 알 수 있다. 특히 가족이 미치는 영향력은 막대한 경우는, 만성 질환을 앓고 있는 환자나 임종 환자의 경우이다.

아직까지는 가족의 영향은 고려한다 하더라도, 일반인이나 의사에게나 가족의 정신 병리적 기능 보다는 치료의 진행에 미치는 영향이 더 알려져 있다. 가족 역동에 의한 질병은 아직까지는 생소한 지식일 것이다. 하지만 치료의 진행에 대한 영향 역시 가족 역동의 일부분으로서 이해 될 수 있는 것이다. 아직까지 가족은 휴식처라는 단편적인 생각만을 가지고 있기 때문에, 완벽한 휴식처이냐 과도한 혹은 부족한 휴식처이냐 정도의 관점에서만 다루어진 탓에 이러한 일반적인 치료 영향럭만을 생각하게 되는 것 같다. 하지만 좀더 확대해서 바라본다면, 가족 자체가 병인이 될 수도 있는 것이다. 가족이 병인이 되어 발생한 질병에 대해서 가족에 대한 고려 없이 신체적인 변화에 대한 치료만을 시도한다면, 질병의 치료가 완벽히 이루어질 수가 없음은 너무도 당연한 사실이다. 병인의 제거 없이 증상에 대한 일시적인 치료만이 이루어 진 것 뿐으로, 이러한 경우 반드시 재발하거나, 혹은 치료 자체가 이루어 지지 않거나 증세의 악화를 불러올 것이다.

물론 의사 혼자서 질병의 치료 뿐만 아니라 환자의 가족에 대한 분석, 더 나아가서는 가족 치료를 행하기에는 역부족이다. 그 부분은 가족 치료를 담당할 정신과 의사의 담당 영역이며, 1차적으로 환자를 담당한 의사는 환자에게서 증상의 호전이 이루어 지지 않거나, 잦은 재발이 있을 시, 가족에 문제가 있을 수 있다는 점을 생각하고, 환자와 환자의 가족에게 상담을 받아보도록 권유하는 역할을 수행하면 된다. 임종환자 혹은 만성 질환 환자의 경우에는 반드시 가족에 대한 이해와 가족 구성원들과의 contact가 환자를 위한 적절한 치료 방법을 찾는 데 동반되어야 한다고 생각한다. 최근 이루어지고 있는 각종 만성 질환 환자 가족에 대한 교육에서 질병에 대한 이해와 더불어 가족이 환자를 위해서 해 주어야 할 일반적인 태도를 같이 수행하는 것이 바람직하다고 생각한다. 또한 의사가 생각하기에 조금 병적인 가족 역동을 보이고 있는 가족이라면 정신과와 연계한 가족 치료를 함께 도입하는 것이 바람직하다고 생각한다.

가장 먼저 선행되어야 할 것은 의사들의 paradigm 변화이지만, 일반적으로 가족 치료와 가족 전체를 질병의 대상, 치료의 대상으로 바라보는 시각이 보편화 되어야 한다. 치료의 당사자가 필요성을 받아 들이지 못한다면 치료의 compliance는 대폭 저하될 수 밖에 없다. 오히려 기족 치료에 대해 더 큰 부담을 느끼고 그러한 부담을 지게 한 가족 구성원에 대한 반감을 초래할 수도 있다. 특히 그 가족 구성원이 지금까지의 가족의 항상성을 유지하기 위한 ‘희생양’인 경우, 혹은 그렇지 않더라도 가족 구성원간의 관계가 매우 부정적인 경우에는 심각한 역효과를 초래하여, 질병의 치료에 걸림돌로 작용할 가능성도 무시할 수 없다. 이는 사실 paradigm이 변화한다 하더라도 병적인 가족 역동을 보이는 가족에게 가족 치료의 권유가 있을 시, 스스로의 개선 의지가 없거나 전혀 가족에 문제가 없다고 생각하고 있을 경우 일어날 수 있는 문제점이라고 생각한다. 가족 구성원들에게 커다란 반감을 주지 않으면서도 가족 치료의 필요성을 설득하고, 원만하게 치료를 받을 수 있도록 유도하는 것이 필요하다고 생각한다. 만성질환자나 임종 환자의 경우, 지금까지는 상당히 좋은 가족 역동을 보이고 있었다 하더라도, 가족 구성원의 급격한 변화에 따른 가족 관계의 커다란 변화가 예상되므로, 진단 당시부터, 가족에 대한 관찰 및 상담이 동반되어야 한다.

그 외에도 당사자인 가족의 입장에서 실질적으로 문제가 되는 것은 치료비의 문제도 있을 것이며, 아직까지는 그다지 일반적으로 정신과와 정신과 의사와의 상담에 대한 이미지가 있을 수 있다. 아직까지 한국 사회에서는, 정신과는 커다란 정신 이상이 있을 경우에만 가는 곳으로 인식이 되어 있다. 이러한 인식에서라면, 가족 치료, 혹은 가족의 상담을 위한 정신과에의 방문 권유는, 질병을 치료하고 있는 의사에 대한 반감 및 질병 자체의 치료에 대한 compliance의 저하도 수반될 수 있다.

가족의 사회적, 정서적 기능에 대한 전반적인 이해가 학교 교육에서부터 함께 이루어지는 것도 상당히 중요하다고 생각한다. 실제적으로, 일반적으로 사람들이 가지고 있는 가족에 대한 생각은 대개, 학교 교육에 의해서 습득된 지식을 그 바탕으로 하는 것들이다. 가족의 사회 집단의 기본적인 단위라던가 사회 구성원을 제공한다거나, 정서적인 보금자리가 된다거나 하는 일반적인 지식들이 그러하다. 대부분 초,중,고등학교의 사회 혹은 윤리 교과목들에서 교육된 내용들이다. 그러나 이러한 긍정적이며 사회 과학적인 측면만이 아니라, 가족체계에 대한 좀더 자세한 이해와 가족 역동에 따른 건강에의 영향력 들에 대한 교육이 함께 이루어 진다면, 가족 치료의 필요성에 대한 공감대가 높아지고 치료 혹은 상담에 대한 compliance의 향상도 도모할 수 있다. 일반적으로 학교 교육이 개인에게 미치는 영향력을 생각 해 볼 때, 고려해 볼 만한 사항이라고 생각한다.

인간에게 가족이 행사하는 영향력이 지대함을 생각할 때, 의사가 환자를 치료함에 있어서 가족을 염두에 두어야 한다는 것은 너무도 당연하나, 현재의 의료 체계 상황에서는 그것을 실천하기에는 상당히 불리한 조건이라고 생각한다. Local hospital의 경우, 환자가 필요할 때, 병원을 찾지 않으면 질병을 발견할 수 없으며, 이 후 환자가 병원을 찾지 않는다면, 환자의 예후에 대하여 알 수도 없다. 특히 어린아이가 아플 경우, 부모가 신경을 쓰지 않고 병원에 데리고 오지 않는다면 그것을 알 방도가 없다. 혹은 대형 병원에서라면, 너무도 많은 환자를 상대해야 하는 의사의 입장에서 환자의 가족 사정까지 챙길 여유가 부족하다. 그렇기 때문에, 환자를 처음 상대할 때부터, 환자의 정서적 background에 대해 같이 챙길 수 있는 제도적 장치가 필요하다고 생각한다. 이 역시 local에서는 다루기 힘든 문제이지만, 대형 병원에서라면 제도적으로 시행이 가능하다고 본다.

가족의 중요성과 가족에 대해 생각해야 할 이유에 대한 이해는 환자를 다루는 의사에게 있어서 기본적으로 깔려있어야 할 생각이라고 생각한다. 가족체계과 가족 역동에 대해서 치료와 연계하여 함께 생각할 수 있는 자세가 임상에서 일하는데 있어 늘 함께 생각해야 할 과제로 인식되는 것이 가족이 인간에 대한 중요성을 생각할 때, 꼭 이루어져야 할 과제라고 생각한다.